kanker payudara dan keperawatan

KANKER PAYUDARA

I.       KONSEP DASAR PENYAKIT

Pengertian

Kanker adalah penyakit akibat pertumbuhan tidak normal dari sel-sel tubuh yang berubah menjadi sel kanker dalam perkembangannya (WHO, 2003/http/www.who.net/mediacontrol/ radians.2003/pr28/en).

Kanker adalah suatu penyakit neoplasma yang mempunyai spektrum sangat luas dan kompleks (I Dewa Gede Sukardjo, 2000:163).

Kanker payudara adalah kanker yang berasal dari saluran kelenjar, dan jaringan penunjang payudara tidak termasuk kulit payudara (Schwartz Shires , 2000:227)

Dari ketiga pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa kanker payudara adalah pertumbuhan tidak normal, neoplasma yang mempunyai spektrum sangat luas dan kompleks, dari saluran kelenjar penunjang payudara

      2.   FISIOLOGI

Tiga hal fisiologis yang mempengaruhi payudara:

a.Pertumbuhan dan Involusi Berhubungan dengan Usia

Kelenjar payudara berasal dari penebalan epidermis. Menjelang menarche, maka pertumbuhan bertambah dengan dibentuknya percabangan ductus dan proliferasi stroma diantara ductus. Pada pubertas terjadi penambahan stroma dan ductus terminal yang kecil tumbuh menjadi alveolusalveolus.

Estrogen merangsang pertumbuhan payudara dengan meningkatkan penyimpanan lemak pada payudara, menjadi jaringan stroma (seperti contohnya, meningkat baik dalam jumlah dan elastisitasnya), dan pertumbuhan ductus secara berlebihan estrogen juga meningkatkan vaskularisasi pada jaringan payudara.

            Sekali ovulasi dimulai pada pubertas kadar estrogen meningkat. Peningkatan progesteron menyebabkan pematangan jaringan glandula mammae, khususnya struktur ocinar dan lobuller. Selama dewasa simpanan lemak dan pertumbuhan jaringan fobrisus berkontribusi terhadap meningkatkan ukuran glandula. Perkembangan yang penuh dari mammae tidak akan tercapai hingga akhir dari kehamilan pertama atau pada awal periode laktasi

            Pada saat menopause, payudara mengecil dan tulang padat. Pada usia ini tampak pengurangan jumlah dan besarnya lobulus sertatampak penambahan jaringan elastis. Struktur kelenjar menghilang dan hanya tampak ductus saja seperti payudara pria.

a.Perubahan karena Siklus Haid

Sama dengan endometrium, maka payudara juga dipengaruhi siklushaid. Payudara berubah ukuran dan nodulernya sebagai respon terhadap perubahan siklus ovarium selama masa reproduktif. Peningkatan kadar estrogen dan progesteron dalam 3-4 hari sebelum menstruasi akan meningkat vaskularisasi padapayudara, merangsang pertumbuhan ductus dan acini, dan meningkatkan retensi air. Sel epitel pada ductus mengalami proliferasi dalam jumlahnya, dilatasi ductusdan distensi lobullusacini menjadi membesar dan mengeluarkan sekret, dan lemak disimpan di dalam sel epitel tersebut. Sebagai akibatnya, payudara membengkak, adanya nyeri bila ditekan dan perasaan tidak nyaman adalah gejala-gejala umum sebelum terjadinya menstruasi. Setelah menstruasi, proliferasi seluler mulai mengalami penurunan, acini mulai menurun ukurannya dan air yang mengalami retensi menghilang.

Perubahan fisiologis pada ukuran payudara dan aktivitasnya mencapai tingkat minimal sekitar 5-7 hari setelah menstruasi berhenti.

b.Perubahan karena Kehamilan dan Laktasi

Beberapa saat setelah konsepsi akibat kehamilan akan tampak pada payudara, payudara akan menjadi penuh dan padat. Kelenjar payudara membesar karena lobulus ukuran dan jumlahnya bertambah.

            Jaringan payudara seluruhnya terdiri dari unsur kelenjar sehingga menyerupai pankreas, sedangkan stroma hanya sedikit kelenjar dilapisi banyak epitel koboid selapis dan pada trimester ketika tampak adanya sekumpulan lemak dalam sel dan segera setelah partus sekresi susu terjadi.

            Setelah masa laktasi selesai, maka akan terjadi atropi kelenjar. Ductus-ductus mengecil dan seluruh payudara akan mengecil lagi.

            Laktasi atau pengeluaran air susu penyalurannya keluar dari buah dada sewaktu dihisap atau fungsi buah dada. Hal ini dapat diuraikan memalui tahap-tahap:

a)      Sekresi air susu

b)      Pengeluaran dari buah dada

      Pada kehamilan minggu ke 16 mulai terjadi sekresi yang membuat saluran buah dada tetap terbuka dan siap untuk fungsinya. Sesudah bayi lahir, buah dada si ibu keluar sekret berupa cairan bening yang disebut Colostrum yang kaya protein, dan dikeluarkan selama 2-3 hari pertama. Kemudian air susu mengalir lebih lancar dan menjadi air susu yang sempurna. Sebuah hormon dari lobus anterior kelenjar hipofisis, yaitu prolaktin adalah penting dalam merangsang pembentukan air susu. Keluarnya sekresi ini dikendalikan oleh hormon dari hipofisis bagian anterior dan kelenjar tiroid.

Klasifikasi Kanker Payudara

Ada 2 macam klasifikasi kanker payudara, yaitu:

Khas Patologis

1.      Kanker puting payudara, paget’s disease

Adalah bentuk kanker yang dalam taraf permulaan manifestasinya sebagai eksema menahun puting susu, yang biasanya merah dan menebal tumbuh di bagian terminal diduktus laktoferis. Secara patologik, ciri-cirinya adalah sel-sel paget (seperti pasir), hipertropi sel epidermoid, infiltrasi sel-sel bundardi bawah epidermis.

2.      Kanker Duktus Laktiferus

Papilary, comedo, adeno carcinoma dengan banyak fibrosus (scirrhus), medulary carcinoma dengan infiltrasi kelenjar semuanya infiltrating.

3.      Kanker dari Lobulus

Infiltrating dan non infiltrating.

Khas Klinik

Khas ini dibagi berdasarkan khas TNM.

a.       T, artinya tumor  :

      T_x      :  Syarat-syarat minimum untuk menilai tumor primer tidak dapat dipenuhi.

T_o      :  Tidak ada bukti tumor primer.

T_is     :  Kanker insitu (kanker intraduktal10 bulan in situ atau penyakit paget puting susu tanpa ada tumor yang dapat dipalpasi).

T₁      :  Tumor < 2 cm pada dimensi terbesarnya:

T_1a     : Tidak ada fiksasi ke fascia/otot pektoralis di bawahnya

T_1b    :  Fiksasi ke fascia/otot pektoralis di bawahnya

(1)   Tumor < 0,5 cm

(2)   Tumor > 0,5 cm < 1,0 cm

(3)   Tumor > 1,0 cm < 2,0 cm

T₂      :  Tumor > 2 cm tetapi < 5 cm pada dimensi terbesarnya

T₂a    : Tidak ada fiksasi ke fascia/otot pektoralis di bawahnya

T_2b       :           Fiksasi ke fascia/otot pektoralis di bawahnya.

T₃       :  Tumor > 5 cm pada diensi terbesarnya

T_3a     : Tidak ada fiksasi ke fascia/otot pektoralis di bawahnya

T_3b    :  Fiksasi ke fascia/otot pektoralis di bawahnya.

T₄      :  Tumor dengan sembarang ukuran dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit (dinding dada mencakup iga, otot-otot intercostalis, dan otot seratus anterior tetapi bukan otot pektoralis).

T_4a        :        Fiksasi ke dinding dada

T_4b       :        Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi kulit payudara pada nodul-nodul kulit satelit pada payudara yang sama.

T_4c        :        Kedua di atas

b.      N, agar bervariasi menurut periode waktu tahapannya sebagai berikut:

N_x          :           Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai secara klinis.

N₀        :           Kelenjar limfe akibat hormonal dianggap tidak mengandung kanker.

N₁        :           Kelenjar limfe axila homolateral yang dapat digerakkan dianggap mengandung kanker.

N₂        :           Kelenjar limfe axila homolateral dianggap mengandung kanker dan saling terfiksasi ke kelenjar limfe yang lain atau ke struktur lain.

N₃        :           Kelenjar limfe supra atau infraklavikula homolateral dianggap mengandung kanker/edema.

Definisi untuk stadium evaluatif bedah dan patologi reseksi pasca bedah:

N_x          :           Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai (tidak diangkat untuk pemeriksaan atau belum pernah diangkat sebelumnya)

N₀        :           Tidak ada bukti metastasis kelenjar limfe axila homolateral.

N₁        :           Metastasis ke kelenjar axila homolateral yang masih dapat digerakkan dan tidak dapat saling terfiksasi ke kelenjar lainnya atau pada struktur lain.

N₁a      :           Mikroorganisme < 0,2 cm di dalam kelenjar limfe.

N_1b       :           Metastasis besar di kelenjar limfe.

-          Metastasis < 0,2 cm tapi < 2,0 cm dalam 1-3 kelenjar limfe

-          Metastasis > 0,2 cm tapi < 2,0 cm dalam > 4 kelenjar limfe.

-          Perluasan metastasis besar melewati kapsul kelenjar limfe (berdimensi < 2,0 cm)

-          Metastasis dalam kelenjar limfe berdimensi >2,0 cm.

N₂        :           Metastasis ke kelenjar limfe axila homolateral yang saling terfiksasi dengan kelenjar lainnya atau dengan struktur lain.

N₃        :           Metastasis ke kelenjar limfe supra infraklavikula homolateral.

a.                                                                   Metastasis Jauh (M)

M_x       :           Syarat-syarat minimum untuk menilai adanya metastasis jauh tidak dapat dipenuhi.

M₀       :           Tidak ada metastasis jauh.

M₁          :           Ada metastasis jauh

b.                                                                  Tingkat/stadium berdasarkan TNM

Stadium I     :  T_1a N₀ (N_1a) M₀

T_1b N₀ (N_1a) M₀

Stadium II    :  T₀N_1bM₀          T_2aN₀(N_1a)M₀

T_1aN_1bM₀         T_2bN₀(N_1a)M₀

T_1bN_1bM₀         T_2aN_1bM₀

Stadium III  :  Setiap T₃ dengan N apa saja, M₀

Setiap T₄ dengan N apa saja, M₀

Setiap T dengan N₂M₀

Setiap T dengan N₃M₀

Stadium IV  :  Setiap T dengan N apa saja M₁

Etiologi

Tidak ada satu pun penyebab spesifikasi kanker payudara, sebaliknya serangkaian faktor genetik, hormonal dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang terjadinya kanker ini.

Meskipun belum ada penyebab spesifik faktor resiko. Faktor ini, penting dalam membantu mengembangkan progra-program pencegahan. Faktor-faktor resiko tersebut mencakup:

1.Riwayat pribadi tentang kanker payudara. Resiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya meningkat hampir 1% setiap tahunnya.

2.Anak perempuan atau saudara perempuan (hubungan dengan langsung) dari wanita dengan kanker payudara.

3.Menarche dini, resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami mestruasi sebelum usia 12 tahun.

4.Multipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun mempunyai resiko 2x lipat untuk mengalami kanker payudara dibandingkan dengan wanita yang mempunyai anak pertama mereka pada usia sebelum 20 tahun.

5.Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun meningkatkan resiko untuk mengalami kanker payudara.

6.Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel proliferatif mempunyai resiko 2x lipat untuk mengalami kanker payudara, wanita dengan hiperplasia tipikal mempunyai resiko 4x lipat untuk mengalami penyakit ini.

7.Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko hampir 2x lipat.

8.Obesitas resiko diantara wanita pasca menopause. Bagaimanapun, wanita gemuk yang didiagnosa penyakit ini mempunyai angka kematian lebih tinggi, yang paling sering berhubungan dengan diagnosis yang lambat.

9.Kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan kontrasepsi oral beresiko tinggi mengalami kanker payudara.

10.Terapi penggantian hormon.

11.Masukan alkohol, sedikit peningkatan resiko ditemukan pada wanitayang mengkonsumsi alkohol bahkan dengan hanya sekali minum dalam sehari. Resikonya 2x lipat diantara wanita yang minum alkohol 3x sehari. Di negara dimana minuman anggur dikonsumsi secara teratur (misal: Perancis dan Italia), angkanya sedikit lebih tinggi. Beberapa temuan riset menunjukkan bahwa wanita muda yang minum alkohol lebih rentan untuk mengalami kanker payudara pada tahun-tahun terakhirnya.

Tanda dan Gejala

- Pada fase awal kanker payudara asimtomatik.

- Teraba adanya benjolan atau penebalan payudara, benjolan tidak teraba nyeri, terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur.

- Tanda dan gejala lanjut meliputi, kulit cekung (lesung, retraksi atau  deviasi puting susu dan adanya nyeri tekan).

- Terkadang dari puting keluar darah.

- Kulit tampak dimpling atau peau d’orange, kulit tebal dengan pori-pori menonjol sama dengan seperti kulit jeruk. Hal ini disebabkan oleh adanya obstruksi sirkulasi limfatik dalam lapisan dermal.

- Terkadang terdapat ulserasi pada payudara.

- Jika ada keterlibatan nodul akan teraba nodul yang menjadi keras, pembesaran nodus limfa axilaris dan nodus supra navikula yang terdapat pada daerah leher.

- Tanda dan gejala dari metastasis yang luas meliputi: nyeri pada bahu, pinggang, punggung bagian bawah atau pelvis, batuk yang menetap, anoreksia disertai dengan penurunan berat badan, gangguan pencernaan, pusing, penglihatan kabur, dan sakit kepala.

Patofisiologi

Hormon-hormon steroid yang dihasilkan oleh ovarium mempunyai peranan penting dalam kanker payudara. 2 hormon utama itu (estradiol/ estrogen dan progesteron) mengalami perubahan dalam lingkungan seluler yang dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi kanker payudara.

Seperti steroid lainnya estrogen berkaitan dengan suatu reseptor protein intra sel yag menghasilkan suatu bentuk senyawa kompleks yang kemudian berkaitan dengan DNA, mendorong pembentukan mRNA yang kemudian menyebabkan sintesis protein baru yang memodifikasi fungsi sel.

Sedangkan di payudara progesteron merangsang pembentukan lobulus dan alveolus. Hormon ini menginduksi diferensiasi jaringan ductus yang telah dipersiapkan oleh estrogen.

Kanker payudara pada wanita berusia subur bersifat dependent estrogen, pertumbuhannya bergantung pada adanya estrogen dalam darah. Tumor tidak dapat disembuhkan dengan sekresi estrogen, tapi gejala-gejala secara dramatis akan menghilang dan tumor mengecil selama beberapa bulan/tahun sebelum tumor tersebut kambuh kembali.

Dari beberapa uraian di atas hal ini membuktikan bahwa hormon pertumbuhan dalam prolaktin merangsang terjadinya pertumbuhan kanker payudara

Diagnosa Medis

Untuk menegakkan suatu diagnosa kanker banyak pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan, hal ini dilakukan dengan tujuan agar tidak ada kesalahan dalam pembuatan diagnosa medis. Berikut ini adalah beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada klien yang diduga menderita kanker( menurut doenges1999  ;752), yaitu:

1.Mammografi adalah teknik pencitraan payudara yang dapat mendeteksi lesi yang tidak terpalpasi, dengan alat mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun terdeteksi. Tanda berupa mikroklasifikasi tidak khas untuk kanker, bila secara klinis ditemui ada tumor dan pada pemeriksaan mammografi tidak ditemukan apa-apa, maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsy sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammograf. Mammograf pada masa premenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.

Indikasi mammograf sebagai berikut:

1.                  Evaluasi benjolan yang digunakan atau perubahan samaran payudara.

2.                  Mammae kontralateral jika pernah ada kanker payudara.

3.                  Mencari karsinoma primer jika ada metastasis.

4.                  Penapisan karsinoma mammae pada resiko tinggi.

5.                  Penapisan sebelum tindakan buah plastik/kosmetik.

2.Biopsi Payudara (Jarum atau Eksisi)

Prosedur yang lazim dilakukan terhadap segala masa payudarayang dapat diraba. Keseluruhan lesi dengan jaringan yang mengelilingi tepi lesi diangkat. Penanganan jaringan spesimen yang sesuai diperlukan untuk mengkaji secara akurat reseptor hormon estrogen dan progesteron. Biopsi stereolaktif dilakukan dengan pasien dalam posisi pronasi dimana payudara dapat terakses untuk pemeriksaan mammografi kemudian memasukkan jarum ke dalam jaringan padaposisi yang telah diidentifikasi oleh komputer dan mengangkat beberapa sel dari lesi.

3. USG (Ultrasonografi)

Digunakan bersama dengan mammografi untuk membedakan kista yang berisi cairan dengan jenis lesi lainnya.

4.                  CT scan dan MRI

Teknik ini akan dapat mendeteksi penyakit payudara, khususnya massa yang lebih besar, atau tumor kecil, payudara mengenai yang sulit diperiksa dengan mammografi. Teknik ini tidak bisa untuk pemeriksaan rutin.

5.                  Pemeriksaan Sitologi

Asprasi jarum harus dilakukan ketika lesi dideteksi melalui mammograf atau palpasi dengan cara mengambil jaringan atau cairan ke dalam jarum. Bahan sitologik ini diusapkan diatas reparat kaca dan kirim ke laboratorium untuk dilakukan analisis, prosedur ini lebih murah dari metode diagnostik lain dan hasilnya dapat segera diketahui

6.                  Galaktografi adalah mematikan kurang dari 1 ml material radio opaque melalui kanula ke dalam duktus ostium pada areola yang diikuti dengan tindakan mammografi. Hal ini dilakukan ketika terdapat rabas mengandung darah ketika dilakukan duktus soliter yang mengalami diatasi saat mammografi.

7.                  Fhoto toraks: pemeriksaan fungsi hati, hitung sel darah dan scan tulang dilakukan untuk mengkajiadanya metastase.

Manajemen Medik secara Umum

                   Pengobatan Kanker Payudara

                  1.  Pembedahan

a. Mastectomi parsial,mulai dari limpektomy sampai pengangkatan segmental ( pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena ).

b. Mastektomy total ..........

c.Mastektomy radikal yang dimodifikasi. Pengangkatan keseluruhan jaringan payudara dan nodus limfe aksilaris, otot pektoralis mayor dan minor tetapi utuh. Saat ini merupakan terapi pilihan untuk semua kanker payudara yang tidak disertai metastase.

2. Non Pembedahan

a.                   Terapi radiasi

             penyinaran radiasi biasanya dilakukan setelah insisi massa tumor untuk    mengurangi kecenderungan kambuh dan untuk menyingkirkan kanker residual.

b. Kemoterapi diberikan untuk menyingkirkan penyebaran penyakit mikrometasik. Kemoterapi secara umum dilakukan setelah mastektomy. Kemoterapeutik didasarkan pada usia individu, status fisik, penyakit dan apakah klien ikut serta dalam perubahan klinik, reaksi dari kemoterapi yaitu asietas yang diantisipasi adalah respons yang umum diantara klien yang menghadapi kemoterapi. Efek samping fisik kemoterapi adalah mual dan muntah, perubahan rasa kecap, alopisia (rambut botak) mucositis, dermattis, keletihan, perubahan berat badan.

cTerapi Hormonal

Keputusan tentang terapi hormonal untuk kanker payudara didasarkan pada indeks reseptor progesteron dan estrogen yang diturunkan dari uji pemeriksaan uji jaringan tumor yang diambil selama biopsi.

Dampak Post Radikal Mastektomy Terhadap Sistem Tubuh

Sistem Reproduksi

Pada umumnya ditemukan adanya treatment untuk kanker payudara antara lain mastektomy (simple, modifikasi, radikal), terapi radiasi, dan kemoterapi. Umumnya hal ini menyebabkan gangguan pada aktivitas seksual menurun frekwensi dan kesulitan orgasme. Gangguan body image dipercaya sebagai faktor penyebab kesulitan seksual pada pasien kanker payudara yang hilang atau di operasi,Gangguan pada anita yang berusia subur bersifat dependen estrogen.

Sistem Persyarafan

Biasanya pada klien dengan post radikalmastektomy ditemukan adanya nyeri yang disebabkan oleh luka insisi dan kerusakan sel-sel kanker pada jaringan kanker, selain itu nyeri dapat merangsang pada sistem RAS yang dapat menyebabkan klien terjaga.

Sistem Muskusloskeletal

Pada umumnya mungkin ditemukan adanya kekuatan otot penuh ada juga yang terjadi kelemahan, hal ini disebabkan karena adanya kekakuan pada otot.

Sistem Integumen

Pada umumnya biasanya pada klien post radikal mastektomy ditemukan adanya gangguan sistem integumen karena adanya luka insisi sehingga kontinuitas jaringan terputus dan modifikasi kulit payu dara.

Sistem Pencernaan

Biasanya ditemukan adanya mual dan muntah karena adanya peningkatan asam lambung, hal ini diakibatkan karena klien dengan post radikal mastektomy sering mengeluh cemas dan pengaruh obat bius.

Sistem Kardiovaskuler

Adanya peningkatan denyut jantung tidak teratur, tekanan darah bisa normal atau terjadi kenaikan, denyut bisa naik atau tidak teratur, hal ini dikaitkan dengan adanya kecemasan.

Sistem Pernapasan

Pada umumnya ditemukan adanya penggunaan otot bantu napas, hal ini dikarenakan adanya kekakuan pada otot dan adanya rasanya rasa nyeri sehingga klien berusaha bernapas untuk mengurangi kaku pada otot dan nyeri dengan cara menggunakan otot bantu napas.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN KANKER MAMMAE DENGAN POST RADIKAL MASTEKTOMY

                                                        i.                                    Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan perawatan pasien baik fisik mental, sosial dan lingkungan.

1.      Pengumpulan Data(DEMOGRAFI)

a. Identitas klien dengan gangguan sistem reproduksi akibat kanker payudara biasanya terjadi pada usia termuda 20-29 tahun, yang tertua > 80 tahun dan kebanyakan pada umur 40-49 tahun, dengan jenis kelamin biasanya kaum wanita, makan makanan yang berlemak, tinggi dan hormonal progesteron dan estrogen, makan/minum zat pengawet lainnya, sedangkan laki-laki biasanya rokok, minum alkohol, dan makan pengawet dan zat kimia lainnya, tempat kerja industri dan pabrik banyak polusi, pendidikan kurang pengetahuan tentang kesehatan, suku biasanya di daerah tertentu, status dalam perkawinan beberapa kali (Hanifa Wiknjosastro 1999:587).

b.Riwayat Kesehatan

1)      Alasan  masuk rumah sakit

Keluhan utama masuk rumah sakit adalah akibat ada benjolan, pusing, dan merasa pegal-pegal pada ketiak dan nyeri di supraklavikular, badan lemah dan lesu.

2)      Keluhan utama saat dikaji pada umumnya :

Nyeri di daerah payudara, pegal-pegal di supraklavikula, dirasakan ketiak rasa nyeri diangkat, rasa nyeri dengan skala 3 (0-5).

3)      Riwayat Kesehatan Dahulu

Meliputi yang pernah dialami semasa kanak-kanak, kecelakaan pernah dirawat atau dioperasi sebelumnya, apakah klien mempunyai kebiasaan makan yang berlemak, apakah punya riwayat benjolan di payudara sebelumnya, apakah klien sebelumnya sudah melakukan pengobatan khusus untuk payudara, apakah klien mengkonsumsi obat-obatan tertentu apa dan jenisnya.

4)      Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien menjelaskantentang penyakit kesehatan keluarga dan keturunan (alergi, asthma, jantung, DM) dan penyakit menular lainnya (hepatitis dan TBC) adalah riwayat keluarga yang menderita kanker, karena dapat diturunkan secara genetik.

5)      Riwayat Ginekologi

Pada klien dengan gangguan sistem reproduksi akibat kanker payudara, menstruasi pada umur < 17 taun dan > 12 tahun, berapa bulan sekali apakah siklus 28 hari atau kurang, dan apakah perkawinan pada usia < 17 tahun atau > 35 tahun, pernikahan ke berapa, menggunakan kontrasepsi jenis apa yang digunakan dan lama digunakan.

c.Pola Aktivitas Sehari-hari

Kemungkinan klien akan mengalami gangguan dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

1)      Kebutuhan Pemenuhan Nutrisi

Terjadinya penurunan nafsu makan maupun peningkatan asam lambung akibatnya klien sering mengeluh rasa cemas.

2)      Personal Hygiene

Klien dengan kanker payudara cenderung pemenuhan kebutuhan personal hygiene (mandi, gosok gigi, keramas rambut) terganggu karena ketelitian dalam memenuhi kebutuhan.

3)      Istirahat Tidur

Pada klien dengan gangguan sistem reproduksi akibat kanker payudara cenderung sering batuk bila sudah metastase, sering kepala pusing, pegal-pegal suptaklavikula dan kelenjar aksilaris, sehingga istirahat tidur terganggu.

4)      Eliminasi

Pada klien dengan gangguan sistem reproduksi akibat kanker payudara memiliki keterbatasan aktifitas gerak dimana menyebabkan kristalitik usus melambat dan menyebabkan konstipasi.

5)      Aktivitas

Keterbatasan dalam bergerak akibat kanker mammae dan tangan kanan pegal-pegal dan aksilaris, klien beraktivitas membutuhkan bantuan dari keluarga.

a.       Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi sistem tubuh yang menyeluruh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi,

1)      Sistem Reproduksi

Pada umumnya ditemukan adanya treatment untuk kanker payudara antara lain mastektomy (simple, modifikasi, radikal), terapi radiasi dan kemoterapi. Hal ini menyebabkan gangguan pada aktivitas seksual menurun, frekwensi dan kesulitan mencapai orgasme. Gangguan body image dipercaya sebagai faktor penyebab kesulitan seksual pada pasien kanker payudara.

2)      Sistem Persyarafan

Biasanya pada klien dengan post radikal mastektomy ditemukan adanya nyeri yang disebabkan oleh luka insisi dan kerusakan sel-sel kanker pada jaringan kanker, selain itu nyeri dapat merangsang pada sistem RAS yang dapat menyebabkan klien terjaga.

3)      Sistem Muskuloskeletal

Pada umumnya mungkin ditemukan adanya kekuatan otot penuh adanya juga yang terjadi kelemahan, hal ini disebabkan karena adanya kekakuan pada otot.

4)      Sistem Integumen

Pada klien dengan kanker payudara, dengan radikal mastektomy diturunkan adanya gangguan sistem karena adanya luka insisi sehingga kontinuitas jaringan putus.

5)      Sistem Pencernaan

Biasanya ditemukan adanya mual dan muntah karena adanya peningkatan asam lambung, hal ini diakibatkan karena klien dengan post radikal mastektomy sering mengeluh rasa cemas.

6)      Sistem Kardioveskuler

Adanya peningkatan denyut jantung tidak teratur, tekanan darah bisa normal atau terjadi kenaikan, denyut nadi bisa naik atau tidak teratur hal ini dikaitkan dengan adanya kecemasan.

7)      Sistem Pernapasan

Pada umumnya ditemukan adanya penggunaan otot bantu napas, hal ini dikarenakan adanya kekakuan pada otot dan adanya rasa nyeri sehingga klien berusaha bernapas untuk mengurangi kaku pada otot dan nyeri dengan cara menggunakan otot bantu napas.

b.      Data Psikologis

Kemungkinan klien memperlihatkan kecemasan terhadap penyakit. Hal ini karena dalam masyarakat sampai saat ini masih merasa kanker adalah penyakit yang mematikan, sehingga klien akan mengalami masa-masa kritis situasi dan kurangnya pengetahuan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan. Perlu dikaji pandang hidup klien terhadap sebab tindakan keperawatan yang klien jalani. Kaji ungkapan klien tentang ketidakmampuan koping, perasaan negatif tentang tubuh, dan kesalahan informasi tentang penyakitnya.

1)      Status Emosi

Suatu studi terhadap penderita kanker yang telah menjalani operasi menunjukkan adanya berbagai komplikasi psikologis pasca operasi yang dapat dikelompokkan dalam gejala kejiawaan, yaitu:

-          Kecemasan

Raksi kecemasan ini sering muncul tidak saja sewaktu klien diberitahukan tentang penyakitnya, tetapi juga setelah menjalani operasi, kecemasan tersebut lazimnya mengenai hal finansial, kekhawatiran tidak diterima lingkungan keluarga atau masyarakat.

-          Ketergantungan (Dependensi)

Perasaan tergantung ini sering muncul sesudah operasi dilakukan, seringkali disertai dengan kemunduran dalam berperilaku (biasa), hidupnya tidak saja tergantung secara fisik tetapi juga secara emosional kepada orang lain.

-          Depresi

Perasaan depresi dan rasa putus asa, seringkali menyertai klien sesudah menjalani dan selama perawatan dirumah sakit. Keadaan ini dirasakan terutama bagi mereka yang semasa sehatnya adalah orang yang aktif dan kreatif, maka dengan penyakit dan operasi yang dijalaninya itu, seolah-olah merupakan hukuman, tidak jarang klien merasa musibah yang dialaminya itu sebagai kesalahan darinya/ sebaliknya menyalahkan orang lain.

-          Hypokondriasis

Keluhan-keluhan hipokondriasis seringkali terdapat pada penderita sesudah keluar dari rumah sakit dan merupakan suatu reaksi kelanjutan, penderita menunjukkan macam-macam keluhan fisik dan berganti sifatnya yang ada kaitannya dengan penyakit kanker yang telah diangkat melalui operasi. Keluhan-keluhan ini secara psikodinamik merupakan upaya untuk menghilangkan kecemasan atau depresinya dengan mengkompresikan kepada keluhan-kelihan fisik, selain daripada itu juga guna memperoleh perhatian dan sekitarnya.

2)      Konsep Diri

-          Harga Diri

Perilaku pasien berkaitan pada harga diri sering merasa salah, tidak mampu, mudah tersinggung, pesimis, isolasi dan merusak diri.

-          Identifikasi Diri

Perilaku pasien berkaitan dengan menyalahkan diri sendiri, cemas sampai panik yang tidak realistik, kurang penerimaan terhadap diri mereka dan disfungsi sex.

-          Konsep Diri

Perilaku klien berkaitan dengan konsep diri: harga diri rendah, takut, isolasi, tidak terkontrol, pasif dan frustasi.

3)      Mekanisme Koping

Banyak koping diri mekanisme yang digunakan pasin untuk memecahkan masalah mereka diantaranya saling bertukar pikiran/pendapat dengan orang lain, kolaborasi, rasionalisasi, mendapat informasi.

4)      Dukungan Keluarga dan Sosial

Keadaan keluarga untuk mendukung keadaan pasien mengekspresikan perasaan, menerima umpan balik, motivasi klien untuk mengekspresikan perasaan negatif, memberi informasi apa yang pasien butuhkan, memberi bantuan material, tanggung jawab dan bantuan fisik.

c.       Data Spiritual

1)      Agama yang dianut oleh klien dan bagaimana menjalankan ibadah apakah terganggu atau tidak.

2)      Apakah klien suka berdoa.

3)      Bagaimana kegiatan terhadap keadaan penyakitnya.

d.      Pemeriksaan Penunjang

1)      Laboratorium

Untuk penunjang operasi yang direncanakan nilai laboratorium normal meliputi hemoglobin, leukosit, hematokrit. Untuk nilai normal hemoglobin wanita dewasa yaitu 13-18 gr/dl, leukosit 3.8 – 10.6 ribu/mm³, hematokrit 40-52%, dan faal fungsi kanker jaringan payudara.

2)      Terapi

Meliputi antibiotik diberikan pada hari ke 1 dan 2 diberikan melalui intravena, hari ke 3 dan seharusnya diberikan peroral. Analgetik diberikan hari 1, 2, dan 3 untuk anti nyeri

2.      Analisa Data

Analisa data merupakan proses berpikir dalam pengkajian di mana data yang menyimpang di kelompokkan kemudian di analisa dalam di interpretasikan sehingga di peroleh masalah-masalah keperawatan yang klien perlukan.Data harus divalidasi kembali, setelah itu dikelompokkan ke dalam data subyektif dan obyektif kemudian diidentifikasi pada masalah dan penyebab:

a.       Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan perubahan sirkulasi adanya edema drainase, perubahan pada elastisitas kulit, sensasi destruksi jaringan (radiasi).

Masalah ini kemungkinan dapat dibuktikan oleh kerusakan permukaan kulit, kerusakan lapisan kulit atau jaringan subkutan (Doengoes, Marylinn E, dkk., 2001:154).

b.      Nyeri berhubungan dengan terputus kontinuitas jaringan

Masalah ini kemungkinan dapat dibuktikan oleh keluhan kekakuan bebas pada area dada, nyeri bahu, lengan, perubahan tonus otot, fokus pada diri sendiri, distraksi atau melindungi bagian yang nyeri dan skala nyeri (0-10) (Doengoes, Marylinn E, dkk., 2001:755).

c.       Gangguan dalam konsep diri yang berhubungan dngan sifat pembedahan dan efek samping radiasi atau kemoterapi, tentang ketertarikan seksual. Masalah ini kemungkinan dapat dibuktikan oleh perubahan aktual pada struktur tubuh, menyatakan ketakutan penolakan oleh orang lain, perubahan dalam lingkungan sosial, perasaan negatif tentang tubuh selalu memikirkan perubahan atau kehilangan, tidak mau melihat tubuh, tidak berpartisipasi dalam terapi (Doengoes, Marylinn E, dkk., 2001:756).

d.      Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan, pembentukan edema, ganggua neuromuskuler.

Masalah ini kemungkinan dapat dibuktikan oleh menolak upaya untuk bergerak, membatsi rentang gerak, penurunan massa otot/kekuatran (Doengoes, Marylinn E, dkk., 2001:757-758).

                        ii.      Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan yang jelas tentang masalah klien dan penyebabnya. Selain itu, harus spesifik berfokus pada kebutuhan klien dengan mengutamakan prioritas dan diagnosa yang muncul harus dapat diatasi dengan tindakan keperawatan. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada post oeprasi radikal mastektomi:

1.      Gangguan dalam konsep diri yang berhubungan dengan sifat pembedahan dan efek samping radiasi atau kemoterapi.

2.      Nyeri berhubungan dengan terputus kontinuitas jaringan.

3.      Kurang perawatan diri berhubungan dengan imobilitas parsial extrmitas atas dan bawah pada tangan yang dilakukan pembedahan payudara kanan.

4.      Kemungkinan disfungsi body image berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh/organ dan ketakutan terhadap orang lain.

5.      Infeksi berhubungan dengan luka payudara dan kurang dapat antibiotik.

6.      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah payudara/jaringan, perubahan sirkulasi, adanya edema, drainase, perubahan pada elastisitas kulit, sensasi, destruksi jaringan (radiasi).

7.      Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri atau ketidaknyamanan pembentukan edema payudara, gangguan neuromuskular.

                      iii.      Perencanaan

Perencanaan adalah merupaan suatu proses kegiatan merencanakan asuhan keperawatan untuk membantu memenuhi kebutuhan kesehatan klien dan mengatasi masalah keperawatan. Pada perencanaan mengandung unsur promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, dan melibatkan klien dan keluarga. Selain itu, dalam merencanakan suatu tindakan harus berorientasi pada Tujuan dan sesuai dengan etiologi. Sesuai dengan diagnosa yang dirumuskan diatas, maka dpat dirumuskan pula tujuan dan intervensiu keperawatan yaitu :

1.      Gangguan dalam konsep diri yang berhubungan dengan sifat pembedaan dan efek samping radiasi atau kemoterapi

Tujuan : adaptasi realistik terhadp perubahan-perubahan yang akan terjadi relatif terhadap modalitas pengobatan :

1)      Memutuskan tentang rencana pengobatan setelah mendiskusikan dengan dokter dan keluarga

2)      Menggunakan bahwa sistem berduka harus berjalan sesuai apa adanya

3)      Menggunakan sistem dukungannya secara efektif dan merencanakan masa depan mereka

4)      Akhirnya melihat pada insisinya dan ikut serta dalam penggantianbalutan Mengekspresikan pemahaman tentang keuntungan jangka panjang kemotherapi/radiasi (jika diharuskan) meskipun akan terhadap efek samping yang tidak menuntungkan.

Intervensi Keperawatan	Rasional
Konfirmasikan dengan dokter mengenai sifat dari pengobatan yang diperkirakan	Hal ini membentuk dasar rencana terapeutik kooperatif yang akan mencegah tidak sampainya informasi yang membingungkan pada pasien
Jelaskan pada pasien bahwa adanya rasa berduka ketika mengalami kehilangan bagian organ tubuh adalah normal	Dengan pemikiran ini, pasien kemudian akan dapat dengan bebas bersih pada tingkat koping selanjutnya.
Dorong kunjungan oleh orang yang dicintai dan teman-teman yang memahami perasaan pasien.	Sistem pendukung yang bermakna bagi pasien akan lebih langsung disbanding dukungan dari orang lain
Jelaskan pada pasien adalah normal bahwa ia atau keluarg/orang untuk tidak ingin melihgat insisi : lebih jauh haruskan fakta bahwa insisi akan terlihat lebih baik	Hal ini mengurangi perasaan bahwa ia akan tidak pernah mampu menerima perubahan tubuhnya.
Dikusikan bersama pasien penggunaan proksis dan penyesuaian pakaian sebagai pengharapan realistis dan yang dapat dicapai.	Penekanan pada adaptasi yang positif dan ketersediaan akan peningkatan konsep diri  pasien dan meningkatkan penerimaan positif terhadap rencana pengobatan.

2.      Nyeri berhubungan dengan terputus kontinuitas jaringan.

Tujuan : Tidak adanya nyeri dan rasa tidak nyaman

Hasil yang diharapkan :

1)      Melaporkan ketika nyeri memburuk dan menerima indikasi untuk nyeri yang diinginkan

2)      menyesuaikan posisinya untuk menghilangkan ketidak nyamnan : menggunakan bantal secara efektif

3)      Sering melakukan latihan : menggunakan lengan yang sakit secara perlahan dan menunjukkan kemajuan dalam bergerak dari latihan pasif ke latihan aktif (ROM)

4)      Menguraikan aktivitas di rumah yang akan memberikan tentang gerakan yang dperlukan dari lengan yang sakit.

5)      Menyebutkan prosedur yang haru diikuti jka cedera secara tidak disengaja terjadi.

6)      Rumusan lebih indentifikasi medis bila diagnosa limpadema dengan

Intervensi Keperawatan	Rasional
Kaji intensitas, sifat, lamanya dan letak nyeri perhatikan petunjuk verbal dan non verbal	Memberikan dasar untuk mengkaji keefektifan tindakan pada nyeri.
Diskusikan sensasi masih adanya payudara normal	Memberi keyakinan bahwa sensasi bahwa imajinasi dan penghilangannya dapat dilakukan
Berikan analgesik melalui im, iv dan oral sesuai yang diresepkan	Meningkat peredaran rasa nyeri
Jelas bahwa analgesic untuk tersedia untuk merasakan nyeri	Analgesic dan narkotika dapat merangsan saraf ke otak dan medulla spinalis
Posisi tubuh yang sesuai akan meningkatkan kenyamanan seperti posisi semi fowder dan meninggikan lengan yang sakit	Stres pada letak inci dikurangi gaya gravitasi mengurangi akumulasi cairan pada lengan (meremas bola dan refleksi pegangan tangan dimulai pada 24 jam pertama)
Berikan tindakan keperawatan dasar (contoh : perubahan posisi pada punggung atau sisi yang tak sakit pijatan punggung) dan aktivitas terapeutik, dorong ambulasi dini dan penggunaan teknik relaksasi bimbingan imajinasi, sintuhan terapeutik	Meningkatkan relaksasi, membantu untuk mempokus perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan koping.
Tekan dada saat latihanbatu/nafas dalam	Memudahkan partisipasi pada efektivitas tanpa timbuil ketidak nyamanan
Tngkat latian pasif kemudian aktif dari tangan dan kaki, lengan dan bahu yang sakit	Latihan ini akan meningkatkan sirkulasi, meningkatkan kompetensi neurovaskuler, dan mencegah stasis kekakuan pada bahu
Beri pujian pada pasien ketika tampak kreatif atau rapi, seperti gaya rambut yang menarik atau riasan wajah yang sesuai	Lesejahteraan psikotosis melengkapi efek optimal kesehatan fisik yang baik.

3.      Kemungkinan disfungsi body image berhubungan dengan kehilangan bagian organ tubuh dan ketakutan terhadap orang lain.

Tujuan : mengidentifikasi perasaan kehilangan salah satu organ tubuh dan dapat diterima sesuiai keadaanb yang dialami.

1)      Merespon dengan menunjukkan rasa percaya dan keinginan untuk mendapat bantuan mengajukan pertanyaan yang sesuai

2)      Melibatkan keluarga dalam aspek-aspek masalah medis yang mengkhawatirkan kedua orang tuanya.

3)      Menerima letak insisi,(operasi) seperti yang dibuktikan dengan membantu menganti balutan dan menggunakan salep yang diresepkan

4)      Mengekspresikan kesadaran bahwa setiap penyesuaian membutuhkan waktu tetapi bahwa harus dengan kesadaran dan pengertian, maka tujuan yang diinginkan dapat didekati dan kemungkinan untuk diraih

Intervensi Keperawatan	Rasional
Dengan nyaman mendiskusikan tentang body image menunjukkan kasuh saying tidak memberikan penilain, sikap yang mendukung.	Pasien akan dengan mudah merasakan ketidak tulusan, ketidaknyamanan, kurang pengetahuan dan kurang pengalaman perawat yang mengetahui hal ini bila mendapatkan dari perawat ahli klinis ortologi.
Beri motivasi pada waktuyang tepat terhadap kedua orang tua/keluarga untuk mendiskusikan kekhawatiran-kekhawatiran, hal ini dapat dilakukan sebelum dan setelah pengobatan mayor.	Pasien akan merasakan bahwa ia tidak sendirian dalam menghadapi masalah yang dapat mengkhawatirkan kedua orang tuanya/keluarga lainnya
Atur privasi ketika mendiskusikan masalah-masalah pribadi dengan pasien	Masalah pribadi yang sensitive tidak diungkapkan ketika orang yang dekat dengan pasien tidak hadir
Jelaskan tentang letak posisi dan penampilannya pada keluarga/orangtua sebelumbenar-benar melihatnya	Keluarga/orang tua akan mengetahui apa yang akan dilihatnya dan kemungkinan tidak akan kaget dengan pasien
Tekankan  bahwa perubahan perilaku membutuhkan waktu dan seharusnya tidak diinterpretasikan sbagai penolakan	Sifat yang sangat mendasar dari menjadi segala jenis pembedahan membutuhkan waktu untuk menerimanya, penyembuhan dan kemungkinan perobahan gaya hidup
Dorong untuk melindungi dan menghindari segala hal yang dapat merusak barier kulit sehingga membebani stress pada lengan dan bahu (terluka kepanasan ,deterjen yang kuar, infeksi, membawa kantung atas tas yang berat)	Karena sirkulasi saraf yang melemah rentan terhadap stress mendadak atau berkepanjangan.
Sarankan pengobatan krim yang efektif beberapa kali sehari	Praktik ini akan menjaga kulit tetap sehat, utuh, lentur, tahan terhadap kerusakan.
Instruksikan pasien untuk menghubungi dokter jika lengan atau letak inti permukaan  menjadi sangat nyeri, bengkak atau kemerahan	Pengoabatan diri terhadap kemungkinan infeksi dan cedera akan menghindari ketidaknyamanan komplikasi lebih lanjut
Sarankan penggunaan labu identifikasi medis jika terdapat potensi cedera atau oedema	Labu identifikasi medis akan berfungsi sebagai waspadaan udara pada lengan yang sakit

4.      Kurang perawatan diri berhubungan dengan imobilitas parsial extrimitas dan basah pada tangan yang dilakukan pembedahan payudara kanan.

Tujuan : menghindari kerusakan mobilitas dan pencapaian perawatan diri hingga yang paling tinggi.

Hasil yang diharapkan :

1)      Ikut serta dalam pengertian bahwa : menunjukkan minat dalam bekerja sama dengan tim rehabilitas termasuk ahli terapi fisik.

2)      menunjuklan perhatian tentang penampilan dan menerima saran-saran dari kelompok pendukung rehabilitas

3)      Ikut serta dalam perawatan diri

4)      Mengungkapkan antisipasi dan kesenangan tentang kunjungan teman-teman dan menunjukkan kemajuannya.

Intervensi Keperawatan	Rasional
Motivasi klien untuk mempartisipasi secara aktif dalam perawatan pasca operasi	Keterlibatan klien meningkatkan dan memfasilitasi proses penumbuhan
Motivasi agar klien bersosialisasi, terutama dengan orang-orang yang telah secara berhasil mengatasi keadaan serupa	Manusia tumbuh lebih efektif dan lebih bahagia ketika mereka mampu untuk berhubungan dengan orang laon secara sisial
Buat modivikasi progresif dalam program latihan klien sesuai tingkat kenyamanan dan …….	Hal ini menurunkan ketegangan pada jaringan perbaikan konsisten.

5.      Infeksi berhubungan dengan luka payudara kotor, kurang dapat antibiotic dan proses pembedahan.

Tujuan : Penghindaran komplikasi

Hasil yang diharapkan :

1)      Memperagakan bagaimana cara untuk meletakkan bantal sehingga peninggian dada kanan dapat dipertahankan

2)      Mengurangi strategi untuk menghindari infeksi

3)      Secara bertahap menggerakkan tangan dapat dilakukan danda kenyamanan, hindari ketidaknyamanan dari bahu dan tangan kanan.

4)      Mengembangkan kebiasaan kesehatan yang baik dan menghindari komplikasi

Intervensi Keperawatan	Rasional
Motivasi untuk meninggikan tangan jika tidak merupakan kontra indikasi dengan setiap sendi karena lebih tinggi dari yang lebih proksimal. Informasikan pasien untuk menghindari infeksi	Edema dikurangi dan terdapat di sedikit tekanan pada saraf dan pembuluh darah nyedi dan tidak nyaman dikurangi. Hal ini dapat menstimulasi akumulasi cairan dan mengganggu nerovaskuler lengan.
Uraikan dan peragakan latihan dengan cara lengan deni langkah demi langkah dari yang sederhana ke yang lebih rumit.	Program latihan secara bertahap akan memperbaiki tonus otot dan mempercepat rentang sempurna aktivitas dengan menghindari kerusakan seperti bahu dan siku
Rekomendasikan terapi fisik dan program relaksasi berat badan jika di indikasikan	Latihan dan aktivitas yang diharuskan secara tepat dan memotifasi unit adalah hindaran kesehatan umum yang meningkatkan kesejahteraan dan menghindari komplikasi.

6.      Gangguan intensitas kulit berhubungan dengan peningkatan bedah kulit/jaringan, perubahan sirkulasi, adanya edema, drainase, perubahan pada elastisitas kulit, sensasi, instruksi jaringan (Radiasi)

Hasil yang diharapkan :

1)      Meningkatkan waktu penyembuhan luka, bekas drainase  purulen/eritema.

2)      Menunjukkan perilaku/teknis untuk meningkatkan  penyembuhan / mencegah komplikasi

Intervensi Keperawatan	Rasional
Kaji balutan/luka untuk karakteristik dranainese awasi jumlah edema kemeraha, dan nyeri pada insisi dan payudara, awasi suhu tubuh.	Penggunaan balutan tergantung luas pembedahan dan tipe penutupan lika drainase terjadi karena banyak pembuluh darah dan limpatik pada area tersebut. Pengenalan dini terajadinya infeksi dapat menyimpulkan pengobatan dengan cepat.
Jangam melakukan pengukuran tekanan rusuk atau menginjeksikan obat atau memasukan iv pada tangan dan dada kanan yang sakit/operasi	Meningkatkan potensial infeksi dan limfedema pada sis yang sakit.   l
Infeksi donor/isi t andur (bila dilakukan) terhadap warna pembentukn limpa, perhatikan drainase dari sisi donor	Akumulasi uraian drainase (…..linfe darah) meningkatkan pemenuhan dan penurunan kerentanan terhadap infeksi silang biasanya diangkat sekitar hari ke tiga atau bila drainase behenti.
Motivasi penggunaan pakaian yang tidak senpit/ketat. Beritahu pasien untuk tidak menggunakan jam tangan atau perhiasan lain pada tangan yang sakit	Menurunkan tekanan pada jaringan yang terkena, yang dapat memperbaiki sirkulasi/penumbuhan.
Kolaborasi pemeberian analgetik semi indikasi	Distribusi secara protilaksis atau atau mengobati indeksi khusus dan meningkatkan pertumbuhan serta mengurangi rasa nyari

7.      Gangguan motivasi fisik berhubungan dengan nyeri/tidak nyaman pembentukan edema gangguan neuromuskuler

Hasil yang diharapkan  :

1)      Menunjukkan keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi

2)      Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas

3)      Meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit

Intervensi Keperawatan	Rasional
Tinggikan lengan yang sakit sesuai indikasi mulai melakukan rentang gerak aktif dan pasif sesegra mungkin	Meningkatkan aliran balik vena mengurangi kemungkinan limfedema. Latihan pasca operasi dini biasanya mulai pada 24 jam pertama untuk mencegah kekakuan sendi yang dapat berlanjut pada keterbatasana gerakan/mobilitas
Biarkan pasien mengerakkan jari. Perhatikan senasi dan warna tangan yang sakit	Kurang gerakan dapat menunjukkan masalah saraf brachial interkosta,Dan perubahan warna dapat mengindikasikan gangguan sirkulasi
Motivasi pasien untuk menggunakan lengan kiri, contoh makan, mensisir rambut, mencuci muka	Peningkatan sirkulasi, membantu meningkatkan edema, dan mempertahan kekuatan dan fungsi lengan dan  tangan. Aktivitas ini menggunakan lengan tanpa abduksi yang dapat menekan jahitan pada peride pasca operasi
Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai keperluan	Menghemat energi pasien, mencegah kelelahan
Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur tubuh	Pasien akan merasa tidak seimbang dan dapat memerlukan bantuan sampai terbiasa terhadap perubahan punggung tegak mencegah bahu bergerakl kedepan, menghindari keterbatasan permanent dalam gerakan dan postur.
Tindakan latihan sesuai indikasi contoh : ekstensi aktif dengan lengan dan rotasi bahu saat berbaring di tempat tidur, mengepakan pendulum, memutar tali, mengangkat lengan untuk menyentuh ujung jari dibelakang kepala	Mencegah kekakuan sendi meningkatkan sirkulasi, dan mempertahankan tonus otot bahu dan lengan kanan
Lanjutkan pada tnagan (jari berjalan di dinding) menjepit dangan di belakang kepala, dan latihan abduksi penuh, sesegera mungkin pasien dapat melakukan	Karena kelompok latihan ini dapat menimbulkan tegangan berlebihan pada insisi sampai terjadi proses pertumbuhan lebih janjut, latihan ini ditunda.
Evaluasi adanya/derajat latihan sehubungan dengan nyeri dan perubahan mobilisasi sendi, mengikat lengan atas dan bawah bila terjadi edema	Mengawasi kemajuan/perbaikan komplikasi dapat memerlukan penundaan untuk meningkatkan latihan dan menunggu sampai penyembuhan berikutnya terjadi.
Diskusikan tipe latihan yang dilakukan di rumah untuk meningkatkan kekuaran dan meningkatkan sirkulasi pada lengan yang sakit	Program latiha membutuhkan kesinambungan untuk meningkatkan fungsi optimal siusi yang sakit
Koordinasi program latihan kedalam perawatan diri dan aktivitas pekerjaan rumah, contoh : berpakaian sendiri, emncuci, bernenang, membersihkan daput, mengepel	Pasien biasanya lebih senang untuk berpartisipasi atau menemukan kegiatan yang mudah untuk mempertahankan program latihan yang cocok dalam pola hidup dan menghasilkan tugas dengan baik
Bantu pasien untuk mengidentifikasikan tanda dan gejala tangan bahu, rasa terbakar pada regio pokapular instruksikan pasien untuk duduk atau melipat tangan pada posisi tergantung pada waktu yang lama	Perubahan berat dan sokongan mebuat tegangan pada struktur sekitarnya
Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi	Nnyeri membutuhkan control untuk latihan atau pasien tidak dapat berpartisipasi secara optimal dan kesempatan untuk latihan mungkin hilang.
Pertahankan integritas balutan elastis atau pakaian dengan lengan baju elastis yang menekan	M,enibngkatkan aliran balik vena dan meningkatkan resiko atau efek pebentukan edema

                      iv.      Pelaksanaan

Implementasi atau pelaklsanaan merupakan perwujudan darai dencana yang sudah dibuat sendiri dengan masing-masing diagnosa leperawatan yang sesuai dengan saran dan peraturan yang ada. Perawat merupakan keterampilan, sikap, dan pengetahuannya yang sesuai dengan ilmu  pengetahuan. Pelaksanaan dilaksanakan sesuai dengan masalah yang muncul, dapat persifat dependen maupun kolaboratif. Adapun pelaksanaan harus memperhatikan :

1.      Sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan

2.      Sesuai dengan prioritas tindakan

3.      Pencatatan ditulis dengan jelas, singkat istilah baik dan benar serta dengan menggunakan kata kerja.

4.      Menentukan paraf /nama jelas dan waktu pelaksanaan tindakan

                        v.      Evaluasi

Dalam proses perawatan mengangkat pengumpulan data subjektif dan objektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum, massalah apa yang sudah dipecahkan dan apa yang perlukan dikaji, direncanakan dan dinilai kembali. Tujuan evaluasi ini adalah untuk memberi rencana keperwatan yang diberikan serta hasilnya dengan standar yang telah ditentukan terlebih dahulu.